解除心理束缚重获心灵自由

冲动控制障碍分类

 

在中国的疾病诊断分类CCMD-3中,包括病理性赌博、病理性纵火、病理性偷窃、拔毛症(病理性拔毛发)和其他或未特定的习惯和冲动控制障碍。

偷窃狂(Kleptomania)

重复的冲动去窃取他不需要或没有价值的物品,在行动前会感到相当大的压力,但在行动的时候,则会感到快乐、满足与轻松,偷窃的目的不是为了表达愤怒、报复,也不是因为妄想与幻觉的影响,且并不是因为品行障碍、躁症或反社会性人格的因素。
发病率:该症的发病率不清楚,近期报告的估计,在一般人口中,每千人有六人,只有不到5%(4-24%)的小偷是属于偷窃狂,但因为有此病的人多半羞于开口,且大多数的小偷没有被抓到,所以盛行率上可能更高。女性的比例比男性高,一般认为是女性比较有机会接触精神科评估,不论是自愿或被迫,而男性多半直接送监牢。第一次诊断,男性多半在五十岁,女性多半在三十五岁,常与发病的时间,间隔十年以上。
病因学:目前没有确定的病因,生理学上有报告指出,强迫性的偷窃行为,可能因为一些器质性的原因造成,如肿瘤、癫痫、痴呆或药物作用造成;心理动力学上,大部分的研究指出,这些病患多半有不愉快或失常的童年,而这种强迫性的偷窃行为是为重拾童年时的失落感,所以这样的行为象征性的满足潜意识的冲动、希望、或冲突,而这些冲动或希望,可能是关于性或者被虐待的事件,而偷窃的行为,则是为避免自我迷恋的形象分裂。而现象学的理论上,则认为它是其它已知疾病的变异型,如有人认为他是情感型疾病的一种不寻常的表现,因为抗忧郁剂可以治疗;也有人认为与强迫症类似,因为它们都会对这种无法抗拒的冲动,有ego-dsytonic(自我不认同)的反应,也会有行动时的轻松感。也有人发现,他们常合并有进食异常,特别是暴食症。目前有人提出所谓情感类型疾病(affective spectrum disorder),他们包含有偷窃狂、强迫症、进食异常、情感型精神病、与注意力缺失症候群等,他们常有共同的生理病理原因,可能是因为五羟色胺缺乏,对于五羟色胺类的抗忧郁剂有效。
临床表现:病患就诊的原因,多是因为法院转介或治疗其它疾病时发现,发现他们会有冲动与强迫的偷窃史,偷窃的原因不是为个人所得,而是为了自身压力的减轻,有些人在偷窃时会有愉快的感觉,他们没有事先计划,也不会想到违法,只是一个冲动的行为,但他们知道这样的行为是错的,也会有罪恶与羞耻感,很少会对别人说;而为了抑制冲动行为,所以会避免一些可能让他偷窃的地方,所以后来甚至完全不逛街,导致社交孤立。偷窃狂的患者以后合并情感型精神病、焦虑症与进食异常的机会高,也常有性功能障碍。
病程与预后:偷窃狂是一种慢性疾病,一般在青春期后期开始出现,可能持续很多年,自动复原的机会与长期预后并不清楚。
治疗:药物治疗上,因为同属情感类型疾病家族的假设,所以多半使用抗忧郁剂来治疗,特别是针对五羟色胺的药物,有些指出可以得到部分或完全的缓解。心理治疗可能有效。

病态性赌博(pathological gambling)

它是一种无法拒绝赌博的冲动,持续与反复的赌博行为,不管是否会造成家庭、个人、职业严重的败坏,常见的表现有一直想到赌博(一直活在过去的赌博经验内,一直在计画下一次的冒险,总是想要找出钱来赌博);想要以赌博来赚钱,以达到个人期望的兴奋感;反复希望控制赌博、戒赌,但都无法成功;尝试戒赌或停止赌博时,会有焦躁与坐立难安的情形;以赌博来逃避压力或减轻情绪低落(如无助感、罪恶、焦虑及忧郁);输钱后,通常会再想办法回来捞本;常会对家人隐瞒赌博涉入的程度;可能会因此做出违法的事情如伪造、欺骗、偷窃、侵吞或挪用公款来赌博;因为赌博而丧失重要的关系、教育与工作机会;依赖他人提供金钱以减轻其绝望的经济压力。
发病率:一般人口中大约有3%可能有病态性赌博,男性发生率比女性高,他们常有药物滥用与酗酒的父母,大约有25%的个案,至少有一位双亲,也可能是病态性赌博的患者。他们常合并有物质滥用、忧郁症、躁郁症、焦虑症、注意力缺失症候群、吐雷氏症及人格异常等。
病因:依据佛洛依德的心理分析理论,他们有”要输”的潜意识欲望,赌博可以减轻其潜意识的罪恶感。行为理论上,认为这种无法控制的赌博行为,是一种学来的不良行为;而在认知理论上,则认为是这些赌博者有一种错误的知觉,或自认为可以控制情况的错觉,有人认为他们具有赌博性的人格,容易做冒险性的行为,许多研究指出,这种冒险性行为可能来自于生理成因,他们发现这些男性病态性赌博者血液中的MHPG物质较低,脑脊液中的MHPG较高,尿中排出的正肾上腺素较多,而这种正肾上腺素的缺乏,可以解释这些病态赌博者的寻求刺激的行为。
临床表现:病态性赌博的本质上,包含渐行性的病程,即使损失惨重也无法控制其行为,不在乎他行为的后果。如同药物滥用者一般,他们常被愉悦的欲望所驱使,可能会有耐受性与戒断症状的产生,他们可能会增加赌注,以达到他们想要的兴奋感,若强迫其减少赌博的频率与程度时,他们会有易怒、焦躁、坐立难安情绪低落与注意力不集中等情形。
病程与预后:形成的病程,初期可能只是有赌博问题,后来会因为特别的心理社会压力与重大损失,而促使病态性赌博的形成。男性病发的年龄多在青少年,而女性则较晚发病。他们因为缺乏病识感且常合并药物与酒精依赖,所以并不好治疗。治疗成功的条件是要完全与赌博分离,心理与社会功能的改善,并减少情绪与焦虑症状。
治疗:对某些人而言,参加所谓戒赌匿名协会这种自助团体效果就很好,但其它的治疗方式则对于其它病患也很重要。心理动力心理治疗是尝试以面质个案的自大感、自我欺骗以及不良的自我防卫方式。家庭治疗也有其价值。若合并情感型疾病与药物滥用亦需要另外治疗。另外行为治疗,如想象式减敏感法,以放松练习合并视觉观看避免赌博的影片,也有成功的报告。

拔毛症(Trichotillomania)

是一种慢性疾病,特征是无法抵挡拔除毛发的冲动,是在1889年由法国皮肤科医师提出,虽然多数的医师同意此疾病出自于心理因素,但病患多半未曾看过精神科医师。他们会有重复的拔毛行为,造成明显的毛发缺少;当他们在拔毛发前会感到极大的压力,对抗这种行为,也会产生很大的压力;当拔除毛发时会有愉快、满足与放松。
发病率:过去被认为很少发生,但目前则认为大约有4%的盛行率,女性与男性多,大约4比1,常在17岁以前发生,但多半在17岁以后才会接受治疗,但届时,此拔毛行为已经成为一种习惯,不再是因为环境的压力所引起,而自己也不会清楚的知道此行为的目的。目前有人建议分成早发型与与晚发型,早发型常在6岁以前发生,男女发生的机会各半,疾病的病程也比较短,通常以简单的建议、支持与行为治疗,效果就很好;而晚发型,常发生在13岁以后,女性比男性多,通常比较慢性且预后也不好。
病因学:心理动力分析的理论是认为,它是儿童对于早期的失落与分离的反应,这样小孩的母亲常被认为是过度批评与拒绝,而父亲则表现出被动与情感薄弱。常见于儿童与青少年,但如果持续下去,可能会变成与咬指甲与吸手指一样,成为一种习惯性行为。生理学上的解释是在观察其后续的发展后,发现他们会有比较高的机会,会合并焦虑症或情感型疾病,通常对抗忧郁剂,特别是serotonin类的抗忧郁剂,与锂盐有效。目前认为其有多重致病原因,且早期或目前的环境压力会恶化其症状。
临床表现:通常在就诊时,父母与小孩多半会否认这种掉发现象,是因为人为的因素;所有的患者,都会承认这种疾病,会让他的创造力与人际关系受影响。他们常以帽子、假发、假睫毛或化妆,来掩饰没有毛的部位,而患部也常会有长短毛夹杂的现象。切片可以用来区分,是否是自然秃发或是皮肤疾病造成。
如果这种情形持续发生,需要转介精神科,做更仔细的治疗评估。这些小孩,常会有仪式化的行为,将毛发咬碎或食入。他们并不会因为拔下头发而感到疼痛,多是因为强烈的渴望而拔下头发,拔下时会感到放松,但之后又会感到失望与罪恶感。
病程与预后:早发性与轻微的拔毛行为,多半在与病患、家人,将事情厘清后就能减少;而晚发型与严重的拔毛行为,病程常是慢性,会持续几十年,常合并焦虑与情绪症状,也可能次发于其它疾病。
治疗:治疗首先要让小孩子了解其行为,并让小孩知道他不是唯一的患者;对于年纪小的儿童,以一种亲切与支持的态度,针对小孩的行为,告知其行为的危害,多半就会有效果。而治疗慢性与严重的拔毛症,则需要深切的心理分析心理治疗,行为治疗、催眠治疗与药物治疗;对于儿童,施予家族治疗,改善家属家的互动模式,以减轻小孩子的人际压力。心理分析式的心理治疗,是要找出早期儿童遭遇的失落与分离,因为它可能是促成小孩行为的动力因子。行为治疗对于轻微到中度的拔毛症效果好,它是让小孩子了解其行为模式,以取代的方式转移其注意力,常用的有正向回馈其非拔毛行为,负向抑制其拔毛行为,处罚与放松练习等。催眠疗法则是对于一些局限型拔毛的病患,有高度动机及决定权的人有效。
近来则开始重视,药物治疗的效果,因为常被认为是强迫症的变异型,所以以serotonin类的药物(fluoxetine,Clomipramine,),效果相当不错,但再发的机会仍高。另外最好能合并心理治疗。

纵火狂(Pyromania)

纵火狂是一种重复且蓄意或有目的的放火,被提出来列为疾病,也已经有一百年左右,他们在纵火前一样会有压力与情感兴奋,对于火与纵火后的结果,有一种沉溺感、兴趣、好奇心与吸引力;当纵火时,会有愉快、满足与轻松感,而对于目睹火警现场与参与救火,一样会有这种感觉;他们并不是为了金钱或表达其社会政治之意识型态、隐瞒其犯罪行为、表达其愤怒与报复、改善其个人生活、或因为妄想及幻觉所造成,也不是因为判断力失常所造成。
发病率:目前对于其发生率与男、女比例,目前尚不清楚;但对于一些有此行为的男性研究,发现他们的行为可以追溯回到儿童与青少年期,多半的纵火行为,多是与金钱、犯罪与报复有关,真的诊断为纵火狂的机会并不多。另外这些有纵火行为的人,常合并有忧郁症、人格异常、酒精与药物滥用。
病因学:纵火狂的病因并不清楚,佛洛依德认为纵火的行为,代表的是一种等同于同性恋本质的自慰行为,Lewis等则认为这种重复的放火行为的动机是报复,也有些人认为它是一些社交技巧缺失的人,原始的沟通的方式。近来在生理学的研究上发现,他们5HIAA及脑中MHPG浓度低,而这分别代表是serotonin 及norepinephrine系统的关系,而这也代表他可能是情感型疾病家族中的一员。
临床表现:大部分纵火都不是因为纵火狂所为,所以评估时需仔细追查其动机与原因,多半在儿童与青少年期就有纵火或一些与火有相关的活动,比较常见的防卫机转是否认,常会有事先准备,多半会出现在其纵火地区的附近。
病程与预后:常是慢性且突发性,常是在被抓后,才会接受评估,预后目前并不清楚。
治疗:目前尚无清楚有效的治疗,心理分析式的心理治疗常因为否认、缺乏病识感,且常合并药物滥用,所以效果有限。行为治疗,如正向回馈与处罚,目前也都没有清楚的效果。药物的治疗,目前也没有资料。

间歇性狂暴症

(Intermittent explosive disorder)
其主要的特征在其突发性的攻击冲动,与其相对应的心理压力不相称,且在没有发作的期间,并不会看到明显的冲动与攻击性。在发作期间,他们无法抗拒这种攻击的冲动,因此会造成严重的伤害与财产损失;且他并不是因为其它精神疾病(如躁症、精神分裂病、反社会性人格、边缘性人格、注意力缺失症候群等)、身体问题(如头部外伤或阿滋海默症)或药物(安非他命或酒精中毒)因素造成。
发病率:发生的机会低,多发生于男性,这些人常有比较高的机会有纵火的行为,通常有家族的关连性,有这样疾病的人,家族中会有比较高的机会有,忧郁症、酒精与物质滥用等疾病。
病因学:在1960年以前,即有人认为这种情绪的障碍,是因为脑中边缘系统(limbic system)功能异常。而在心理分析的理论中,认为这种冲动的攻击行为是因为过去对于自恋有伤害的事件所引起,而这种暴力的事件,可以控制这种人与人之间的距离,因此也减少再次自恋受伤的机会;典型的病人的型态,常是体型壮硕、有依赖个性,容易对于这种无助感与无能感产生很大反应,因而出现暴发身体的攻击行为。另外有些研究指出,这些患者他们血小板的serotonin吸收比一般人低,因此若能给予serotonin的前驱物L-tryptophan,则能增加突触间的sertonin浓度,会减少这种突发性暴怒的机会。目前对于是单纯基因因素或是环境因素合并,而造成这种疾病,目前仍未确定。
临床表现:需考虑长期的疾病病史,而不是一次的发作;这些人会有发展上的问题,如酒精依赖、暴力、情绪不稳定、不稳定的人际关系、重复的失去工作,不合法的行为等。当然诊断需要排除其它疾病的可能,如人格异常、药物滥用或精神病等,另外可能需要作神经学检查、神经心理测验或脑波,以排除器质性疾病的可能,如有些癫痫的病人,可能会有人格的变化,变成容易冲动的个性等。
病程与预后:常是突发且慢性,这种无法预测的攻击行为,常会造成人际关系恶化与社交孤立。
治疗:包含有药物与心理社会治疗,抗癫痫与B型肾上腺阻断剂,曾被使用于有突发性暴力倾向的个案,有人建议抗癫痫药物,适合使用在突发性狂暴症的患者,而B型肾上腺阻断剂,则适合使用在因为器质性因素,造成的情绪不稳的病人;而抗焦虑剂可以用在那些容易出现暴怒情绪的患者。另外辅以支持性心理治疗,对于这些患者也很有用,因为这样的关系,会让他们在出现危险情绪暴怒前,寻求立即的协助。

关健词:

上海乐天心理 整理收集862人阅读修订时间:2016-05-25 12:36:24

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